نموذج إلكتروني

طلب تنسيق خدمة طبية

عبّئ بيانات المستفيد ونوع الخدمة المطلوبة، وسيتولّى فريق التنسيق في دوم كير ترتيب الخدمة مع الجهة الطبية المناسبة.

بيانات المستفيد

بيانات مقدم الخدمة (اختياري)

إقرار المستفيد

أقر أنا الموقع أدناه بأن:

  1. 1.دوم كير (DomeCare) جهة تنسيق وتسويق فقط، وليست مقدم خدمة طبية.
  2. 2.جميع الرسوم المالية الخاصة بالخدمة يتم سدادها مباشرة لمقدم الخدمة.
  3. 3.دوم كير لا تتحمل أي مسؤولية طبية ناتجة عن التشخيص أو العلاج أو التنفيذ.
  4. 4.أوافق على مشاركة بياناتي مع مقدم الخدمة لغرض التنسيق فقط.